Survei Poliklinik - RSUD dr. Haryoto Lumajang

Data Pasien

Nama Pasien *

No. HP *

Alamat *

Poli yang Dikunjungi *

Waktu Pelayanan

Saya datang pada jam *

Saya pulang jam *

Waktu pendaftaran (menit) *

Waktu menunggu poli (menit) *

Waktu menunggu obat (menit) *

Survei Kepuasan Pelayanan (Skala 1-5)

Keterangan: 1 = Tidak Puas, 2 = Kurang Puas, 3 = Cukup Puas, 4 = Puas, 5 = Sangat Puas

1. Bagaimana kepuasan Anda terhadap persyaratan pelayanan di RSUD dr. Haryoto? *

★ ★ ★ ★ ★

2. Bagaimana kepuasan Anda terhadap prosedur di poliklinik RSUD dr. Haryoto? *

★ ★ ★ ★ ★

3. Bagaimana kepuasan Anda terhadap waktu pelayanan? *

★ ★ ★ ★ ★

4. Bagaimana kepuasan Anda terhadap biaya pelayanan? *

★ ★ ★ ★ ★

5. Bagaimana kepuasan Anda terhadap kompetensi pelaksana (dokter, perawat, petugas)? *

★ ★ ★ ★ ★

6. Bagaimana kepuasan Anda terhadap perilaku pelaksana (sikap, keramahan)? *

★ ★ ★ ★ ★

7. Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana dan prasarana (kenyamanan, kebersihan)? *

★ ★ ★ ★ ★

8. Bagaimana kepuasan Anda terhadap penanganan pengaduan di RSUD dr. Haryoto? *

★ ★ ★ ★ ★

Saran dan Komentar

Saran/Komentar/Apresiasi

Ringkasan Kepuasan Rawat Jalan

Secara keseluruhan, bagaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan rawat jalan (dari datang sampai pulang)? *

Berikan penilaian akhir berdasarkan seluruh pengalaman Anda hari ini.

★ ★ ★ ★ ★

Kembali ke Halaman Utama

Survei Kepuasan Pasien Poliklinik